Por Aline Motta
O sistema de saúde suplementar no Brasil é um dos maiores e mais estruturados do mundo. No entanto, mesmo contando com uma infraestrutura profissional substancial para garantir acesso e qualidade de serviços a todos os seus beneficiários, o setor enfrenta um cenário de desafios. Ao encerrar 2022, o sistema tinha 50,5 milhões de beneficiários, mas registrou um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O sistema opera da seguinte maneira: os beneficiários financiam coletivamente por meio de mensalidades. Essas mensalidades têm basicamente dois destinos: cobrir as despesas administrativas das operadoras e compor o chamado fundo mutual, uma reserva de recursos administrada pelo plano para custear os serviços de saúde utilizados pelos beneficiários. No entanto, as fraudes podem comprometer o resultado financeiro, prejudicando assim os recursos do fundo mutual e, consequentemente, todos os beneficiários indistintamente.
É importante destacar que qualquer prejuízo no sistema será dividido entre todos, uma vez que a recomposição dos recursos é realizada por meio do reajuste das mensalidades. Portanto, se as despesas do plano de saúde aumentam devido ao uso indevido, todos os beneficiários são afetados financeiramente. É por isso que é crucial que as pessoas estejam cientes de sua responsabilidade no uso racional dos recursos de saúde, o que beneficia a todos.
A fraude em planos de saúde é um dos maiores problemas enfrentados pelas lideranças das operadoras no Brasil. Mesmo com a regulamentação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é necessária uma ação rigorosa contra práticas abusivas. O desafio que enfrentamos é como conter os danos e reverter o prejuízo causado pelo uso indevido dos procedimentos médicos e quais tipos de fraudes
existem contra os planos de saúde.
Uma ferramenta importante para o gerenciamento e controle de uso é a gestão da saúde, que agora conta com o suporte de tecnologias para gerar informações precisas para a tomada de decisões. Ela também convida todos os envolvidos nesse debate a construir soluções para o uso inteligente e sustentável dos planos de saúde. Todos devem se comprometer a combater as fraudes em prol da sobrevivência do sistema de saúde suplementar. Cada um tem um papel a desempenhar.
Formas mais comuns de práticas ilegais no seguro saúde
- Falsificação de documentos
- Atestados falsos
- Uso indevido do cartão
- Cobranças falsas
- Encaminhamento fraudulento
- Falsos diagnósticos
- Manipulação de receitas
- Dupla cobertura
- Cadastro falso de beneficiários
- Laboratórios e clínicas fantasmas
As fraudes na saúde suplementar têm vários impactos negativos, incluindo prejuízo financeiro, aumentos nos custos dos planos de saúde, e a má utilização de recursos que poderiam ser direcionados para melhorias na infraestrutura de saúde, aquisição de equipamentos médicos e investimento em pesquisa médica. O desperdício desses recursos prejudica o sistema de saúde como um todo.
Para combater as fraudes, as empresas de planos de saúde e os órgãos reguladores devem investir em sistemas de detecção e prevenção, o que aumenta a complexidade administrativa e os custos operacionais. Em resumo, as fraudes em planos de saúde têm impactos negativos tanto em termos financeiros quanto na qualidade do atendimento e na confiança no sistema de saúde, prejudicando os beneficiários e a sociedade como um todo.
É importante lembrar que as fraudes em planos de saúde penalizam os beneficiários honestos, o sistema de saúde, os profissionais de saúde e as empresas que oferecem esse benefício essencial para seus colaboradores. Os possíveis aumentos nas mensalidades afetam os recursos financeiros disponíveis para outras necessidades. Em algumas situações, os usuários do benefício podem não estar cientes de que estão participando de uma fraude. Portanto, é essencial tomar cuidados, como não emprestar sua carteirinha do plano de saúde, não compartilhar seu login e senha, não aceitar propostas de reembolso sem ter que desembolsar pelo atendimento e procurar preferencialmente a rede credenciada.
