Gestão de contratos de inativos na saúde: Prós e contras

Controle da despesa dos planos de saúde. Como conter sinistralidade da carteira de benefícios?

Desde 1998, quando foi regulamentada a Lei 9656 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determinou maior segurança aos contratantes de Planos de Saúde, muitos benefícios foram agregados a fim de proteger colaboradores de contratos de seguros ou planos de saúde corporativos. Dentre os colaboradores contemplados com as mudanças estão os ex-funcionários “inativos”, que diante de uma demissão sem justa causa e/ou aposentadoria, podem apresentar maior vulnerabilidade para contratação de um novo benefício individual por questões financeiras ou por idade. Sendo a segunda opção mais delicada, já que além dos custos mais agressivos, existe uma grande dificuldade para que as operadoras comercializem os contratos diretamente para pessoas físicas.

Muitas estipulantes, preocupadas com questões sociais decorrentes de casos de demissões ou por conta de força sindical, realizam um desconto mínimo ou determinado por política de contratação nas mensalidades do plano de saúde, o que as obriga a conceder o benefício da extensão para inativos. E aí começa um grande dilema da atualidade.

Sinistralidade e contratos inativos

Atualmente os elevados custos dos planos de saúde, associados a uma sinistralidade contratual desequilibrada, estão afetando muitas empresas e prejudicando a negociação de reajuste técnico contratual, principalmente quando essa sinistralidade é acentuada pelo uso dos serviços médicos por parte dos inativos. Um equívoco frequente nas áreas de recursos humanos é não compreender que um colaborador inativo faz parte de seu contrato, pois ele é responsável apenas pelo pagamento de suas mensalidades, mas sua utilização continua vinculada ao contrato da empresa.

Outro ponto a destacar para o RH é pensar que mudar de operadora/ seguradora o libertará de um possível ofensor inativo da sinistralidade contratual, o que é um ledo engano, pois o inativo seguirá o contrato por onde quer que a empresa vá. Uma opção comumente utilizada era manter um contrato somente para inativos e outro para colaboradores ativos, mas esta situação não é viável para os fornecedores (seguradoras e operadoras de saúde), pois a sinistralidade da carteira dos benefícios acaba tornando o negócio desvantajoso do ponto de vista comercial. Além disso, os custos operacionais de atendimento direcionado abrangendo este grupo praticamente se torna um contratante individual, o que hoje não é o foco do mercado deste seguimento de seguros. Logo, como administrar essa conta indesejada?

Aumento dos custos ou prêmio para conter a sinistralidade

Muitas empresas começaram a identificar que a solução era fornecer o benefício arcando com 100% do custo das mensalidades do funcionário e repassando ao colaborador apenas a participação nas utilizações que ele realize (coparticipação). Dessa forma evita-se a vinculação de inativos ao seu contrato após desligamento e/ou aposentadoria. Mas nem todas as empresas têm budget para esta opção, e se tornam obrigadas a mantê-los vinculados em seus contratos. “Uma opção atualmente utilizada, mas nem tão acessível a todos os empregadores, é realizar uma reserva contábil para atribuir suporte a esta despesa”, aponta Cláudia Silva, gerente de relaciona[1]mento com o cliente da Inter.

Outra forma de oxigenar a sinistralidade é estender o benefício aos dependentes dos funcionários, com repasse integral ou parcial da mensalidade ao colaborador e desta maneira arrecadar maior volume de prêmio e diluir a utilização, considerando que o vínculo que torna obrigatoriedade da extensão é a cobrança da mensalidade do titular do benefício, e não a de seus dependentes.

“Vale ressaltar também que nem só inativos podem desequilibrar uma sinistralidade contratual, considerando que o benefício saúde que deve ter como objetivo anteceder os problemas de saúde realizando-se precaução, muitas vezes é destinado a tratar doença após instaurada às vezes em fase avançada. Outro ponto de desequilíbrio são as questões acidentais pontuais, que podem desencadear custo pontual, de longo prazo e até permanentes dependendo da patologia”, esclarece Cláudia.

Por isso, o que vai determinar o equilíbrio no ecossistema da sinistralidade dos planos de saúde é a gestão que os RH’s fazem sobre os contratos da empresa.

É preciso investir em ações preventivas à doenças e incentivar práticas saudáveis aos seus colaboradores, já que os custos com prevenção são substancialmente menores do que os custos para tratamento de doenças.

Opinião da especialista

Embora o risco que um contrato de benefício possa causar a empresa, considerando que após a folha de pagamento esse é o item entre as maiores despesas, cuidar com atenção deste contrato nesse contexto é um processo desafiador. Se por um lado a empresa preza pela saúde física e emocional de seus colaboradores, por outro tende a administrar com muita atenção e responsabilidade uma conta considerável e que pode impactar diretamente na saúde financeira da companhia.

O que podemos entender na atualidade é que tanto para o fornecedor quanto para a estipulante, e até mesmo para o consumidor, o custo da saúde suplementar no Brasil torna-se cada vez mais uma despesa ofensiva e infelizmente não consegue acompanhar todas as expectativas do usuário.

Como atuante no relacionamento entre fornecedores e clientes ao longo de mais de uma década somente neste segmento, observo que os dois lados deste cabo de guerra estão em uma situação vulnerável. Considerar que a saúde suplementar obtém lucro excessivo para fornecer atendimento é um pensamento que, do meu ponto de vista, não se confirma. Principalmente pelo fato de que todos os insumos atualmente obrigatórios pela agência reguladora não são produzidos no Brasil, desequilibrando despesas de aquisição e manutenção de equipamentos para o fornecimento do serviço, assim como os medicamentos destinados as quimioterapias e doenças autoimunes.

Para os usuários, há a expectativa de um tratamento adequado, mas que muitas vezes não é acessível em planos que não contemplam uma rede credenciada com hospitais de alto padrão. Nesses casos, eles ficam à mercê de médicos menos especializados e equipamentos menos avançados em termos de tecnologia, gerando demora nos atendimentos e descobertas de patologias importantes.

Finalizando, lamentavelmente temos que administrar uma prestação de serviços que está desequilibrada em toda sua estrutura pelo não fornecimento de um serviço público de qualidade. E, em muitas vezes, pela precariedade de um serviço privado que precisa se desdobrar para atender as regras determinadas pela ANS, que entrega o usuário do plano de saúde a um acordo direto com sua operadora/ seguradora, não determinando as regras de como o serviço deve ser efetivamente atendido. E aliado a essa questão temos ainda as liminares que determinam o que deve ser feito, muitas vezes por um tempo indeterminado e, em muitos casos, a solução do custo fica mesmo é com o encerramento do fôlego de vida.

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