Carências contratuais

Entenda por que as carências nos planos de saúde são necessárias

Não é simples para as pessoas e empresas entenderem por que as seguradoras e operadoras trabalham com carências contratuais. Esse prazo para que os segurados e beneficiários do plano de saúde possam começar a utilizá-lo pode se mostrar bastante enfadonho em muitas ocasiões, mas tem sua razão de existir e cumpre um papel fundamental no mercado de gestão de risco.

Diferente do que muitos pensam, a área de planos de saúde funciona de modo mutualista, como explica Camila Xavier, especialista em Benefícios da Inter: “Vários pagantes contribuem para que alguns utilizem os serviços. Ou seja, os custos dos procedimentos arcados pelas seguradoras e operadoras são diluídos entre o grupo de pagantes”.

Fundamental para a permanência do sistema, esse mecanismo visa garantir a cobertura de ocorrências futuras e imprevistas que independam da vontade das partes.

A prática de carências contratuais impõe sobre os segurados uma barreira de uso que amortiza o fluxo de utilização do plano. Só assim é efetivamente possível que as seguradoras e operadoras garantam as coberturas devidas, evitando choques de oferta (uma brusca elevação nos custos comprometeria a capacidade da seguradora de ofertar seus serviços).

O RiskAwareness conversou com o time de Benefícios da Inter para entender esse mecanismo. “De modo mais simples, podemos fazer um paralelo com os bancos comerciais. Um banco comercial só pode conceder alguns empréstimos porque há muitas pessoas fazendo depósitos. Caso todas as pessoas desejassem sacar o seu dinheiro de uma vez, o banco não teria como pagar, já que a contribuição de vários permite o crédito a alguns. Dessa maneira a atividade bancária se torna viável, visto que é possível ao banco emprestar maior volume a mais pessoas do que se ele emprestasse a cada pessoa de acordo com seu nível de depósito individual”, exemplifica João Garcia, especialista da área.

É o mesmo no mercado de planos de saúde: Para que o serviço se torne viável e as seguradoras possam cobrir uma grande quantidade de procedimentos por um preço individual muito menor que o dos procedimentos cobertos, é preciso que haja uma diferença relevante entre o valor pago médio e o valor utilizado médio.

Imagine ainda uma outprera ocasião: um indivíduo tem doenças preexistentes e precisa realizar exames e tratamentos, contrata o plano de saúde, os realiza e em seguida cancela o plano. Nesse caso, houve um prejuízo para a seguradora, que recebeu um valor inferior aos serviços que custeou.

Sem as carências contratuais, não há garantias de que esse tipo de prática não ocorrerá, levando a uma situação de risco para a seguradora que se refletiria num aumento do custo do plano.

Para Bruno Passos, especialista de Benefícios da Inter, o mercado de seguros e planos de saúde se estabelece sobre um engenhoso sistema que necessita das carências contratuais, seja como proteção para as seguradoras e operadoras e seus segurados e beneficiários, seja como garantia da viabilidade do negócio.

Importante

Vale ressaltar que, para pessoas já beneficiárias/seguradas de algum plano de saúde, pode haver redução ou isenção de carências por troca de seguradora/operadora ou portabilidade.

As carências aplicadas seguem os protocolos da ANS conforme abaixo, podendo ser flexibilizadas de acordo com a seguradora/ operadora.­

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